Шаблон для психологической практики

Согласие на аудиозапись сессии и обработку персональных данных

Шаблон письменного согласия клиента, который психолог или психотерапевт-немедик распечатывает и даёт подписать перед началом сессии с аудиозаписью через сервис «Протолика.Практика». Форма — письменная: в ходе психологической работы обрабатываются сведения о состоянии здоровья и психическом состоянии клиента, относящиеся к специальной категории персональных данных (ст. 10 152-ФЗ), для которой закон требует письменного согласия (ч. 4 ст. 9 152-ФЗ).

Редакция от: 12 июля 2026 г. Размещено на: protolika.ru/legal/soglasie-klienta-praktika.html Формат для печати: A4, Times New Roman 11pt Статус: рабочая версия, ожидает проверки юристом

1. Назначение документа

Согласие подписывается клиентом до начала сессии, в ходе которой специалист использует сервис «Протолика.Практика» для автоматической транскрипции и составления черновика профессиональной записи о сессии. Документ оформляет:

Оператором персональных данных выступает психолог (психотерапевт-немедик), ведущий частную практику, либо психологическая организация (далее — Оператор). Психологическое консультирование не является медицинской деятельностью, а Оператор не является медицинской организацией; режим врачебной тайны к сессии не применяется, однако сведения клиента охраняются профессиональной конфиденциальностью и настоящим согласием. ООО «Городские системы хранения» осуществляет техническую обработку по поручению Оператора (ч. 3 ст. 6 152-ФЗ) — см. Соглашение об обработке ПДн клиентов психолога.

Важно. Согласие оформляется отдельным документом (ст. 9 152-ФЗ в редакции Федерального закона от 24.06.2025 № 156-ФЗ) — не включайте его текст в договор об оказании психологических услуг; подписать согласие можно одновременно с договором. За несовершеннолетнего клиента согласие даёт его законный представитель (заполняется блок «Законный представитель»).

2. Скачать DOCX-шаблон

Файл подготовлен для печати на A4. Шрифт Times New Roman 11pt, заголовок 14pt, поля для ручного заполнения с подчёркиванием. Подписывается в двух экземплярах — клиент и специалист.

Скачать DOCX-шаблон согласия

3. Поля для ручного заполнения

В шапке документа специалист или администратор указывают:

ФИО клиента:______________________________________________________
Адрес клиента:______________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, дата выдачи, кем выдан):______________________________
Контактный телефон или e-mail (по желанию):______________________________
ФИО специалиста (психолога):______________________________________________________
Наименование организации / статус ИП (при наличии):______________________________
Адрес Оператора (специалиста / организации):______________________________
ОГРН/ОГРНИП (при наличии):______________________________
Дата сессии:______________________________

Для несовершеннолетних клиентов дополнительно заполняется блок «Законный представитель» (п. 2 ч. 4 ст. 9 152-ФЗ):

ФИО законного представителя:______________________________________________________
Адрес законного представителя:______________________________
Документ, удостоверяющий личность представителя (серия, номер, дата выдачи, кем выдан):______________________________
Основание представительства (родитель / усыновитель / опекун, реквизиты документа):______________________________

5. Сведения о лице, осуществляющем обработку по поручению Оператора

Полное наименование
Общество с ограниченной ответственностью «Городские системы хранения»
ИНН
9701318648
ОГРН
1257700421648
КПП
770101001
Юридический адрес
105005, г. Москва, вн. тер. г. муниципальный округ Басманный, пер. Плетешковский, д. 3А, стр. 1, помещ. 3П
Реестр операторов ПДн (Роскомнадзор)
рег. № 77-26-551731 от 12.05.2026
Электронная почта
support@protolika.ru

Запрос на отзыв согласия, доступ к копии персональных данных или прекращение обработки направляется в свободной форме Оператору (специалисту, психологической организации), оказывающему услугу, либо — в части технической обработки — на адрес support@protolika.ru. Запрос рассматривается в срок до 10 рабочих дней (ст. 14, 21 152-ФЗ).