Шаблон для психологической практики

Согласие на аудиозапись сессии и обработку персональных данных

Шаблон письменного согласия клиента, который психолог или психотерапевт-немедик распечатывает и даёт подписать перед началом сессии с аудиозаписью через сервис «Протолика.Практика». Форма — письменная: в ходе психологической работы обрабатываются сведения о состоянии здоровья и психическом состоянии клиента, относящиеся к специальной категории персональных данных (ст. 10 152-ФЗ), для которой закон требует письменного согласия (ч. 4 ст. 9 152-ФЗ).

Редакция от: 10 июля 2026 г. Размещено на: protolika.ru/legal/soglasie-klienta-praktika.html Формат для печати: A4, Times New Roman 11pt Статус: рабочая версия, ожидает проверки юристом

1. Назначение документа

Согласие подписывается клиентом до начала сессии, в ходе которой специалист использует сервис «Протолика.Практика» для автоматической транскрипции и составления черновика профессиональной записи о сессии. Документ оформляет:

Оператором персональных данных выступает психолог (психотерапевт-немедик), ведущий частную практику, либо психологическая организация (далее — Оператор). Психологическое консультирование не является медицинской деятельностью, а Оператор не является медицинской организацией; режим врачебной тайны к сессии не применяется, однако сведения клиента охраняются профессиональной конфиденциальностью и настоящим согласием. ООО «Городские системы хранения» осуществляет техническую обработку по поручению Оператора (ч. 3 ст. 6 152-ФЗ) — см. Соглашение об обработке ПДн клиентов психолога.

2. Скачать DOCX-шаблон

Файл подготовлен для печати на A4. Шрифт Times New Roman 11pt, заголовок 14pt, поля для ручного заполнения с подчёркиванием. Подписывается в двух экземплярах — клиент и специалист.

Скачать DOCX-шаблон согласия

3. Поля для ручного заполнения

В шапке документа специалист или администратор указывают:

ФИО клиента:______________________________________________________
Контактный телефон или e-mail (по желанию):______________________________
ФИО специалиста (психолога):______________________________________________________
Наименование организации / статус ИП (при наличии):______________________________
ОГРН/ОГРНИП (при наличии):______________________________
Дата сессии:______________________________

5. Сведения о лице, осуществляющем обработку по поручению Оператора

Полное наименование
Общество с ограниченной ответственностью «Городские системы хранения»
ИНН
9701318648
ОГРН
1257700421648
КПП
770101001
Юридический адрес
105005, г. Москва, вн. тер. г. муниципальный округ Басманный, пер. Плетешковский, д. 3А, стр. 1, помещ. 3П
Реестр операторов ПДн (Роскомнадзор)
рег. № 77-26-551731 от 12.05.2026
Электронная почта
support@protolika.ru

Запрос на отзыв согласия, доступ к копии персональных данных или прекращение обработки направляется в свободной форме Оператору (специалисту, психологической организации), оказывающему услугу, либо — в части технической обработки — на адрес support@protolika.ru. Запрос рассматривается в срок до 10 рабочих дней (ст. 14, 21 152-ФЗ).